FICHIER PERSONNES VULNERABLES

PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE
AU PROFIT DES PERSONNES AGEES
ET DES PERSONNES HANDICAPEES
FICHE D’INSCRIPTION AU REGISTRE NOMINATIF
Nom :
Prénom :
Situation de Famille :
Moyen de locomotion :
Date de Naissance :
Adresse :
Téléphone :
Personne à prévenir en cas d’urgence
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Coordonnées médecin traitant
Nom :
Prénom :
Adresse cabinet :
Observations :
Inscription demandée au titre de
- Personne de + 65 ans
- Personne de 60 et plus reconnue inapte au travail
- Adulte en situation de handicap
- Personne vulnérable (isolée, sous traitement médical, femme enceinte…)
Rayer les mentions inutiles
Je soussigné(e) M……………………………………………., atteste avoir été informé(e), en qualité de
personne vulnérable, parents, tuteur, curatelle ou autre représentant légal que l’inscription
au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation et chaque renseignement de ce
questionnaire est facultatif.
Les informations recueillies seront transmises à la commune de Venizel dans le cadre du
plan d’alerte et d’urgence au profit des personnes âgées et des personnes handicapées en
cas de risques exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile.
Cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me
porter assistance en cas de nécessité.
Fait à , le
Signature
Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Vos données sont traitées uniquement afin d’aider
les pouvoirs publics dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et
l’organisation des secours déclenchés en cas de nécessité (obligation légale art. L121-6-1 du code de l’action sociale
et des familles). Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Maire de Venizel. Les
destinataires des données recueillies sont le Maire, ainsi que sur sa demande le Préfet. Conformément à la loi n°78-
17 « Informatique et liberté » et au RGPD, vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification et de
suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à la mairie de Venizel ou par courriel à
mairie@mairiedevenizel.fr. Pour toutes questions relatives à la protection de vos données personnelles, vous pouvez
contacter votre mairie.